维权热线:0513 - 83653591

您现在的位置:首页 > 下载中心

江苏省0-6岁残疾儿童抢救性康复训练审批表

发布日期:2015-03-25

 

江苏省0-6岁残疾儿童抢救性康复训练审批表

 

              县(市、区)       乡(镇)

姓    名

 

性别

 

出生年月

 

照片

残疾类别

             

身份证号

 

家庭住址

 

法定监护人

姓  名

关系

单位

联系电话

 

 

 

 

 

 

 

 

类    别

1. 享受低保□   2.低保边缘家庭□   3.         

家庭经

济来源

1.工资收入□  2.农副业收入□

3.府救济□  4.其他□

年人均收入

 

 

申请理由

康复需求

 

监护人签名:

年    月    日

承担康复训练任务的康复机构

 

训练计划

详细内容作附件粘贴

康复费用

 

机构负责人

 

联系电话

 

县(市、区)残联联系人

 

联系电话

 

社区

居村

意见

 

负责人:

 

 

(公章)

年    月    日

乡镇

街道

意见

负责人:

 

 

(公章)

年    月    日

县(市、区)

残联

意见

负责人:

 

 

(公章)

年    月    日

市残联

意见

负责人:

 

 

(公章)

年    月    日

注:1、此表一式二份,市、县(市、区)残联各存一份,备查。

2、残疾类别需附县(市、区)残联指定医院出具的证明(此证明不作为办理残疾证的评残依据)。

3、享受低保需附低保证复印件,低保边缘需提供村(社区)或乡镇(街道)出具的证明等。

4、填写要求:承担康复训练任务的康复机构以上(含)栏由残疾儿童监护人填写。

[ 打印此页 ][ 返回 ][ 顶部 ]